学员姓名

性别：

出生年月

所报科目

是否第一次接受培训：

培训过几年：

学员有何兴趣爱好：

通过什么方式报名：

学员现在哪所学校上学校：

家庭成员情况

父亲姓名：

母亲姓名：

家长电话

工作单位

家庭地址

学习目的是否想走专业：是       否

是

否

学员健康状况：

学员主要接送人员：

能否保证学员正常接送

家长签字

备注：